Мамографията е основен метод за ранно откриване на рака на гърдата. Нейната информативност обаче може да бъде повлияна от една особеност на гръдната тъкан, за която не всички жени знаят – нейната плътност.
При плътни гърди разграничаването на нормалната тъкан от някои патологични изменения може да бъде по-трудно, тъй като и двете изглеждат бели на мамографското изображение. Това не означава, че мамографията е неефективна, но поставя въпроса дали в определени случаи не е необходимо диагностиката да бъде допълнена с други образни методи, включително магнитнорезонансно изследване (ЯМР).
Какво представлява плътността на гърдите, как се установява и кога ЯМР може да даде допълнителна информация за състоянието на гръдната тъкан?
Защо темата е важна за женското здраве?
Ракът на гърдата е най-често диагностицираното онкологично заболяване сред жените в Европейския съюз. През 2024 г. приблизително 360 000 жени в ЕС са получили тази диагноза. Мамографията остава основният метод за популационен скрининг, но нейната чувствителност може да варира в зависимост от плътността на гърдите. Затова все по-голямо внимание се отделя на тази особеност и на възможностите за индивидуален подход към образната диагностика.
Какво означава плътност на гърдите?
Плътността на гърдите характеризира тяхната вътрешна структура, която се установява чрез мамография. Тя не е свързана с размера или формата на гърдите, нито с това колко твърди или меки са при допир.
Женската гърда съдържа мастна, жлезиста и съединителна тъкан. Жлезистата тъкан включва млечните жлези и каналите, а съединителната тъкан ги обгражда и свързва. Когато количеството на жлезистата и съединителната тъкан е по-голямо спрямо мастната, гърдите се определят като плътни.
Това е често срещана особеност, а не заболяване. Около половината от жените, които преминават през скринингова мамография, имат плътни гърди. Плътността обикновено намалява с възрастта, но това не се случва при всички жени. Тя може да бъде повлияна и от фактори като телесното тегло и употребата на комбинирана хормонална терапия в менопаузата.
Четири категории плътност
При разчитането на мамографията специалистите използват четири категории, обозначени с буквите A, B, C и D. Те отразяват съотношението между мастната и фиброгландуларната тъкан:
- Категория A – почти изцяло мастна тъкан. Гърдите съдържат много малко плътна тъкан.
- Категория B – разпръснати участъци с плътна тъкан. Преобладава мастната тъкан, но има и отделни по-плътни зони.
- Категория C – хетерогенно плътни гърди. Значителна част от тъканта е плътна, което може да затрудни откриването на някои изменения.
- Категория D – изключително плътни гърди. Почти цялата гръдна тъкан е плътна.
За плътни се приемат гърдите от категории C и D. Тази информация присъства в описанието на мамографското изследване и е важна при оценката на индивидуалния риск и избора на подходящо проследяване.
Ехография или мамография – кога кой метод се използва?
Изборът на образно изследване на млечните жлези зависи от възрастта на жената, структурата на гръдната тъкан, наличието на оплаквания и индивидуалния риск от рак на гърдата.
Ехографията (ултразвуковото изследване) е важен метод за оценка на млечните жлези, особено при по-млади жени, при които жлезистата тъкан обикновено е по-изразена. Тя използва ултразвукови вълни, не включва йонизиращо лъчение и позволява да се разграничат кисти от солидни образувания. При жени под 30 години тя обикновено е първият метод при установена бучка. Между 30 и 39 години могат да бъдат подходящи както ехографията, така и диагностичната мамография.
Мамографията е основният метод за популационен скрининг при жени в подходящата за скрининг възраст. Началото и периодичността на изследванията зависят от националните програми и индивидуалния риск. Тя позволява откриването на изменения, включително микрокалцификати, които невинаги могат да бъдат установени с ехография.
Двата метода имат различни възможности и в определени случаи се допълват. При жени с плътни гърди ехографията може да открие някои образувания, които не се визуализират на мамографията. Тя обаче не може напълно да замести мамографията като скринингов метод.
При изключително плътни гърди и определени рискови профили може да се обсъди и ЯМР, който има по-висока чувствителност за откриване на някои туморни изменения. Европейските препоръки посочват ЯМР като предпочитан допълнителен метод при изключително плътни гърди, а ехографията може да бъде алтернатива, когато ЯМР не е достъпен, макар доказателствата за ползата от нея да са по-ограничени.
Защо плътните гърди затрудняват мамографията?
Причината е в начина, по който различните тъкани изглеждат на мамографското изображение. Мастната тъкан се визуализира в по-тъмни нюанси, докато жлезистата и съединителната тъкан изглеждат бели. Много от туморните образувания също се представят като бели участъци.
Така при по-плътни гърди може да се получи визуално припокриване между нормалната тъкан и евентуална патологична промяна. Това затруднява разграничаването им и намалява чувствителността на мамографията – тоест вероятността изследването да открие налично образувание.
Това не означава, че мамографията е безполезна при жени с плътни гърди. Тя остава основен метод за скрининг и ранна диагностика, но резултатът трябва да се интерпретира в контекста на структурата на гърдите и останалите рискови фактори.
Плътността на гърдите и онкологичен риск
Плътната гръдна тъкан има значение не само за възможностите на образната диагностика. Тя е и самостоятелен рисков фактор за развитие на рак на гърдата.
При жените с плътни гърди рискът е по-висок в сравнение с този при жените с преобладаващо мастна тъкан, като той нараства с увеличаването на плътността. Самата плътност обаче не означава, че жената е във високорискова група или че непременно ще развие заболяването.
Важно е плътността да се разглежда заедно с останалите фактори – фамилна история, наследствени генетични изменения, предишни заболявания на гърдата, възраст и други индивидуални особености. Затова оценката на риска не може да се основава само на мамографската категория.
Каква е ролята на ЯМР при плътни гърди?
Магнитнорезонансното изследване (ЯМР) е един от най-чувствителните образни методи за откриване на рак на гърдата. То използва силно магнитно поле и радиовълни, а при изследването обикновено се прилага контрастно вещество, което позволява по-добра визуализация на определени изменения в тъканите.
За разлика от мамографията, ЯМР не използва рентгенови лъчи и не разчита на разграничаването между мастната и жлезистата тъкан по начина, по който това се случва при рентгеновото изследване. Това е особено важно при плътни гърди, където припокриването на тъканите може да прикрие определени образувания.
ЯМР може да открие изменения, които не се визуализират на мамографията, включително при жени с изключително плътна гръдна тъкан. Изследването има утвърдено място в скрининга на жени с висок риск от рак на гърдата и може да бъде препоръчано и при определени жени с плътни гърди и допълнителни рискови фактори.
Какво показва проучването DENSE?
Едно от най-значимите научни доказателства за ползата от допълнителния ЯМР при жени с изключително плътни гърди идва от нидерландското проучване DENSE, публикувано в медицинското списание New England Journal of Medicine.
В него участват 40 373 жени на възраст между 50 и 75 години с изключително плътна гръдна тъкан и нормален резултат от скринингова мамография. Част от участничките получават покана за допълнително изследване с ЯМР, а останалите продължават само с мамографски скрининг.
Резултатите показват, че в групата, на която е предложен ЯМР, случаите на т.нар. интервален рак са наполовина по-малко – 2,5 на 1000 жени в сравнение с 5 на 1000 при мамография без допълнително изследване в рамките на двугодишния период на проследяване.
Интервален рак се нарича заболяването, което се диагностицира между два редовни скринингови прегледа, след като предходната мамография не е показала подозрителни изменения.
Тези данни показват, че при определена група жени ЯМР може да открие изменения, останали невидими при мамографията, и да намали вероятността ракът да бъде установен едва при появата на симптоми.
Кога се препоръчва ЯМР на гърдите?
ЯМР има особено значение при жени с висок риск от рак на гърдата. В тази група попадат например:
- Носителки на определени наследствени генетични изменения, включително BRCA1 и BRCA2.
- Жени със силна фамилна обремененост за рак на гърдата или яйчниците.
- Жени с изчислен пожизнен риск от рак на гърдата 20% или повече.
- Жени, преминали лъчетерапия в областта на гръдния кош в млада възраст.
- Жени с определени предходни изменения на гръдната тъкан, които повишават риска, особено когато са налице и други рискови фактори.
При жените с плътни гърди ЯМР може да бъде обсъден и като допълнителен скринингов метод, дори когато мамографията не показва подозрителни изменения.
Според препоръките на Европейското дружество по образна диагностика на гърдата (EUSOBI) жените трябва да бъдат информирани за плътността на гръдната си тъкан. Организацията препоръчва на жените на възраст между 50 и 70 години с изключително плътни гърди (категория D) да се предлага допълнителен скрининг с ЯМР през 2 до 4 години.
Тази препоръка се основава на наличните научни доказателства, включително резултатите от проучването DENSE. Тя е важна, защото показва, че ЯМР има място не само при жени с наследствено висок риск, но и при определена група жени с изключително плътна гръдна тъкан.
Важно е да се подчертае, че ЯМР не замества мамографията. Двата метода имат различни диагностични възможности и могат да се допълват. Мамографията остава особено важна за откриването на определени калцификати, докато ЯМР предоставя информация за контрастното усилване и характеристиките на тъканите.
По-високата чувствителност на ЯМР има и своите ограничения. Понякога изследването открива изменения, които впоследствие се оказват доброкачествени, но налагат допълнителни образни изследвания или биопсия. Затова показанията за провеждането му се определят от специалист след оценка на мамографските резултати и индивидуалния риск.
EUSOBI препоръчва ехографията като алтернативен допълващ метод, когато ЯМР не е достъпен, но доказателствата за нейната ефективност са по-ограничени.
Нужно ли е всяка жена с плътни гърди да прави ЯМР?
Самото наличие на плътна гръдна тъкан не означава непременно, че всяка жена се нуждае от допълнително изследване с ЯМР.
Медицинските препоръки отчитат не само плътността, но и общия риск от развитие на рак на гърдата. При някои жени може да е подходяща 3D мамография, при други -ехография, а при определени рискови профили – ЯМР.
При жените със среден риск и плътни гърди подходът към допълнителния скрининг все още се обсъжда в медицинската общност. Американският колеж по радиология допуска ЯМР като възможност при определени категории плътност и риск, докато други организации посочват, че все още няма достатъчно доказателства за ползата от допълнителното изследване при всички жени с плътни гърди и нормална мамография.
Това е причината решението за допълнителни изследвания да се основава на цялостната оценка на риска и на резултатите от мамографията, а не само на заключението от образното изследване.
Какво трябва да знае всяка жена?
Плътността на гърдите е важна информация, която има значение за правилното планиране на профилактичните и диагностичните изследвания. Затова е добре жените да се запознават не само със заключението от мамографията, но и с описанието на гръдната тъкан.
Ако резултатът показва хетерогенно плътни или изключително плътни гърди (категории C и D), това е основание да се обсъди с лекаря дали са необходими допълнителни изследвания и какъв е най-подходящият подход за проследяване.
Важно е също да се знае, че нормалният резултат от мамографията не изключва необходимостта от медицинска оценка при поява на нова бучка, промяна във формата или кожата на гърдата, секреция от зърното или друга необичайна промяна. В такива случаи не бива да се изчаква следващият скринингов преглед.
Познаването на плътността на гърдите помага за по-точна оценка на индивидуалния риск и избора на подходяща диагностична стратегия. Мамографията остава основен метод за ранно откриване на рака на гърдата, а ЯМР има важно допълващо място, особено при жени с висок риск и при определени случаи на плътна гръдна тъкан.
Целта не е всички жени да преминават през повече изследвания, а всяка да получи подходящия за нея скрининг въз основа на индивидуалния риск и особеностите на гръдната тъкан.
